头颈外科诊疗介绍
头颈外科是耳鼻咽喉科学的一门延伸学科,是为适应头颈部与耳鼻咽喉科相关恶性肿瘤的临床诊治与科研的需要而逐步发展起来的。目前日益强调综合治疗的概念,以使得患者的生存率和生存质量大为改善。
一、鼻科学随着电子学和光学等高科技含量学科的迅速发展,鼻科学领域取得了诸多突破性进展,其中以慢性鼻窦炎、鼻息肉为主要治疗对象的现代鼻内镜外科技术最为引人注目。鼻内镜外科技术或称之为内镜鼻窦外科是指在鼻内镜直视观察下,清除病灶,改善和重建鼻腔、鼻窦通气引流通道并尽可能保留鼻腔、鼻窦的基本结构,达到治愈目的的外科技术。随着鼻内镜鼻窦外科基础及临床研究的不断深入,鼻内镜外科技术应用领域也在不断扩大,除最基本的内镜下鼻腔、鼻窦手术外已延伸到耳鼻咽喉 头颈外科的各个分支学科以及眼科、颅底外科等。
鼻内镜外科技术的延伸体现了鼻内镜外科技术的自身优势,即在精确、彻底清除病变的前提下,最大限度地保留了器官的结构和功能,反映了未来微创外科技术的发展方向。应用鼻内镜外科技术开展了多项新的手术:
(1)内镜下鼻眼相关外科和颅底外科手术:如泪囊鼻腔造孔术、眶减压术、鼻内视神经管减压术、经筛窦纸板进路眶内异物取出术、经筛顶前颅底进路颅内枪弹异物取出术、小范围复发性脑膜瘤切除术、脑脊液鼻漏修补术、经蝶窦垂体瘤切除术、巨大侧颅底囊肿开放术、经蝶窦海绵窦动 静脉瘘修补术等。
(2)内镜头颈肿瘤手术:良性肿瘤主要是鼻咽血管纤维瘤和鼻窦骨化纤维瘤等;对于鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤,可在鼻内镜引导下进行探查手术,明确诊断,范围局限的恶性肿瘤,可在内镜下切除。以上从手术例数、病变的复杂程度以及并发症的发生率来看,都已接近世界领先水平
二、耳科学随着学科的发展,最先采用显微镜的耳科也发展成了现代耳显微外科、耳神经外科及颅底外科。
1.耳显微外科:在慢性化脓性中耳炎的治疗中,强调各种改良乳突根治术应在清除病变的同时,注意保存听力,同时施行传音机构重建术—鼓室成型术,以形成闭合的含气中耳、提供圆窗声保护及重建听骨、恢复鼓膜至前庭窗的声压转换功能。在听骨重建方面,材料多采用自体听骨或羟基磷灰石部分听骨链赝复物或全听骨链赝复物。镫骨外科主要是耳硬化症的镫骨手术,其次是鼓室硬化症、胆脂瘤、Ｍｏｎｄｉｎｉ综合征、先天性中耳或听骨畸形涉及镫骨的有关手术。目前国内已开展了镫骨足板小窗技术,不仅有利于听力恢复,而且可明显减少术中、术后的眩晕反应。内镜耳科手术的应用越来越广泛,如中耳探查术,慢性耳病手术,二期乳突根治术,听神经瘤手术和前庭神经切断术等。
2.耳神经外科:伴随着耳电生理诊断学和影像学的发展,耳神经外科学手术范围更广泛并已涉及颅底、侧颅底,技术难度更大,重视功能性。耳神经外科主要包括眩晕手术、听神经瘤手术、面神经手术、颞骨外科以及人工听觉植入术技术等。人工听觉植入技术可谓耳神经外科领域内最有魅力的研究课题。主要包括人工耳蜗、听觉脑干植入及人工中耳植入。人工耳蜗是目前唯一能使全聋患者恢复听觉的医学装置,由耳蜗内植入部分、言语处理器、方向性麦克风及传送器组成。植入耳蜗内的数个电极分别刺激不同部位的听觉神经末梢,象弹钢琴一样弹出高低不同的音调,从而分辨不同频率的声音,达到改善听力和提高言语分辨能力的目的。人工耳蜗目前已从早期只能帮助患者唇读的单通道电子装置发展到能使半数患者打电话的现代多通道电子装置,目前最先进的人工电子耳蜗是澳大利亚22导人工电子耳蜗。世界上已有两万多耳聋患者装有不同类型的人工耳蜗植入装置,我国已开展此类手术1300余例,其中首都医科大学附属北京同仁医院开展350余例,并建立了术后康复训练网络,效果令人满意,绝大部分患者术后能听懂正常人的谈话,进行正常的社会交往。存在的问题是,人工耳蜗价格昂贵。因此,同科研单位及企业界结合,发展我国自主的人工耳蜗工业已势在必行。
3.颅底微创外科技术的开展:颅底外科是上世纪90年代形成的一门新兴边缘科学,涉及耳鼻咽喉科学、神经外科学、颌面外科学、肿瘤外科学等。鉴于颅底区域结构复杂、功能重要、位置深在,以往被视为手术禁区。随着影像技术及医疗设备等相关领域的发展,颅底外科的工作得以开展。为达到根治病变、保留功能的目的,将微创技术应用在颅底外科势在必行,目前逐渐成熟并得以应用的技术包括:神经导航系统、内窥镜系统及激光系统等。目前已利用上述技术治疗颅底肿瘤,包括垂体瘤、颅神经病变等,桥小脑脚手术、颞骨岩尖部病变的处理等取得良好效果
三、咽喉科学 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(ＯＳＡＨＳ)是指睡眠过程中由于呼吸浅慢或暂停导致睡眠时反复发作的低氧,高碳酸血症甚至酸血症,是导致全身多脏器疾患的主要危险因素。随着生活水平的提高,本病也逐渐引起国内外学者的重视。国外ＯＳＡＨＳ的发病率为2%～4%,我国尚无准确的流行病学统计资料,据初步统计分析,发病率在5%～7%左右。ＯＳＡＨＳ的诊断包括患者的临床表现及计算机辅助多导睡眠呼吸检测(ＰＳＧ);纤维鼻咽喉镜检查,头颅Ｘ线测量,ＣＴ、ＭＲＩ检查及头颅定位照相影像测量可对ＯＳＡＨＳ的阻塞部位进行定位检查。其中7小时以上ＰＳＧ监测是目前为止ＯＳＡＨＳ的确诊性检查.
ＯＳＡＨＳ做为源头疾病,引起多系统多器官的渐进性损害已是不争的事实,因此应建立真正意义上的多学科综合诊治体系。外科治疗应注重结构、功能与症状三者间关系。ＯＳＡＨＳ的发生与上气道机械性阻塞(解剖因素)有着密切相关性,其中包括鼻、咽喉、颌面等多维阻塞。经过多导睡眠监测对患者进行系统客观评估后,用外科技术解除上气道机械性阻塞成为治疗ＯＳＡＨＳ的流行方式。
解除上气道机械性阻塞应属于一种矫形外科技术,治疗中应该充分考虑保护解剖结构与维持生理功能及消除症状三者之间关系。悬雍垂腭咽成形术(ＵＰＰＰ)用于治疗ＯＳＡＨＳ以来,经多种改良,同仁医院自1998年对传统的ＵＰＰＰ手术方法进行改进,提出术中解剖腭帆间隙保留悬雍垂及切除扁桃体成型口咽腔的概念目前已治疗患者千余例,收到满意效果。2002年4月上旬在杭州召开的全国鼾症会议正式起草了“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”的诊疗指南,作为本学科领域全国性的指导性文献,将奠定国内ＯＳＡＨＳ领域的发展基础。随着社会交流的增加,各类交流障碍成为咽喉科学研究的重点之一,目前随着嗓音外科及嗓音显微外科的开展,对发声功能保留的临床及基础领域的研究也不断拓。
治疗
1:外科手术是治疗头颈部肿瘤最常用的根治手段之一,要求在彻底切除肿瘤的基础上,尽可能保留器官的基本功能,在提高患者生存率的同时提高生存质量。近年来随着整复外科技术的发展及微创外科概念的提出,人们对头颈外科的观念也在不断的更新。(1)喉癌前病变及早期声带癌的治疗:各种类型激光器在临床的应用,使得头颈外科进一步向微创领域发展,借助显微技术应用激光治疗早期喉癌不仅能达到根治的目的,且能最大限度的保留喉的生理功能。对于喉的癌前病变,如声带白斑、乳头状瘤等,激光治疗更显示出其特有的优势,可起到早期干预治疗切断恶性肿瘤发展途径的作用。激光治疗喉癌具有损伤小、无需颈部切口和气管切开、出血少、术野清晰、准确率高、时间短、痛苦小、功能保全好等优点,尤以保留发音更受患者的欢迎。首都医科大学附属北京同仁医院自1992年开始应用激光治疗喉癌,到目前为止已完成500余例,5年治愈率在90%以上。(2)颈清扫术的不断改良体现了微创技术的应用:针对各部转移癌,在根治性颈清扫术的基础上,提出各类分区性或局限性颈清扫术,在根治肿瘤的同时减少不必要的手术创伤,有效地保留了外观及功能,提高了生存质量。目前对晚期头颈部肿瘤的外科治疗是朝着彻底切除肿瘤、重建器官功能方向发展的。头颈部缺损修复常用的方法为组织瓣修复,包括带蒂组织瓣和游离组织瓣。显微血管外科技术成功地使血管吻合、血循环重建的游离组织瓣获得了广泛的临床应用,推动了整复外科技术的进一步发展,在头颈部大面积、复合组织缺损的立即修复方面也显示了无比的优越性。
2.化疗及放疗:新型抗癌药物大量投放市场、加之恰当选择放疗适应证和改进具体实施方式使治疗水平有了显著提高。主要包括辅助化疗、经导管区域动脉化疗及诱导化疗等。恶性肿瘤的放射治疗已有百余年历史,近年来放射免疫治疗、近距离放疗、远距离放疗等方面的研究近几年有较大的进展,精确定位、精确设计、精确治疗的统一应用是肿瘤放射治疗技术的必然发展趋势,立体定向治疗、三维立体适形放疗等技术将成为临床应用标准,也是21世纪从事放射治疗工作的追求目标。
3.生物疗法:现代分子生物学、免疫生物学和肿瘤免疫学的飞速发展,使得肿瘤的生物治疗成为继手术、化疗、放疗之后的第4种治疗模式。基因治疗和免疫治疗是目前生物疗法中应用最为广泛的两种方式。基因治疗主要包括免疫基因疗法,药物敏感基因疗法,肿瘤抑制基因疗法,反义基因疗法。近年来基因治疗中免疫疗法与癌基因替代疗法的联合应用、生物疗法辅助常规手术或化疗、放疗的治疗策略有望成为今后的发展方向。我国在喉癌的基因治疗方面尚处于萌芽状态,进行了用反转录病毒介导的野生型ｐ53基因诱发人喉癌细胞凋亡的实验研究,并成功的建立了人喉鳞癌裸鼠移植瘤系,这些均有助于进一步推动喉癌基因治疗的研究,并将为开辟新的治疗喉癌的方法提供实验室的依据。作为在国内最早开展头颈肿瘤生物治疗的单位,首都医科大学附属北京同仁医院于近期完成了我国第一项头颈肿瘤重组腺病毒基因治疗的Ｉ期临床研究,并顺利通过了卫生部的认证,ＩＩ期临床即将开始。这标志着我们正在缩小与世界先进国家在头颈肿瘤基因治疗领域的差距。尽管肿瘤免疫研究取得了某些突破,但是仍存在一些问题,如肿瘤免疫逃逸,肿瘤免疫激发和效应过程中的免疫耐受和免疫抑制以及头颈癌患者局部细胞免疫功能低下,有待进一步深入研究。
4.综合治疗:癌症是一类多因素、多环节、多阶段、机制复杂、高度异质性的疾病,对于头颈部恶性肿瘤采取单一疗法很难取得令人满意的进展,因此综合应用外科手术、放射治疗、化学治疗以及新近出现的生物治疗等手段,使头颈部恶性肿瘤的治愈率有了明显的提高。但如何针对患者建立起综合治疗方案不同、治疗时间不一、强度不同的方案,是目前整个肿瘤外科治疗领域的难题。随着“循证医学”的运用,癌症患者将得到与当代科技水平相适应的最佳治疗。
导航技术在耳鼻咽喉 头颈外科应用影像导航技术是在神经外科有框架立体定向技术基础上发展起来的,这种计算机辅助的手术技术正在被医学界更广泛的接受。目前有四种类型的导航系统:声导型、机械臂型、电磁感应型和光感应型,其中电磁感应型和光感应型影像导航系统逐渐成为市场的主流。影像导航系统可弥补内镜单目操作的局限,精确确定手术局部的解剖关系,判断肿瘤的范围,减少手术并发症,提高手术成功率。原则上适用于所有的鼻内窥镜外科手术,还适用于一些耳科、颅底外科手术。但是影像导航系统也存在一些问题,其信息提供的准确性及手术花费有待进一步改善。
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